医保政策与收费说明
1 就医收费说明
门诊缴费可通过微信公众号、支付宝官方就医服务平台、各楼层自助机与人工收费窗口办理；住院缴费可在出入院结算处办理并通过公众号住院充值。自 2025 年 6 月 30 日起，江苏全省公立医疗机构已全面停止并有序清退门诊预交金，住院预交金同步规范压降。
费用清单查询：公众号／支付宝平台可查询门诊与住院费用明细、检验检查报告；自助机与人工窗口可打印明细清单。电子发票可在平台或自助机查询打印，与纸质发票具有同等法律效力。退费：门诊未做检查／未取药项目凭发票与申请单到窗口办理；退号请在所选时段之前通过原预约渠道取消。
2 医保定点与报销比例
| 定点属性 | 常州市职工医保、城乡居民医保定点医疗机构（三级甲等），同时为异地就医联网直接结算定点机构，支持医保电子凭证与社会保障卡结算 |
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| 职工医保门诊（常州市） | 起付标准：在职 600 元／年、退休 400 元／年、建国前参加革命工作的老工人 0 元。统筹基金支付比例（按规定办理转诊手续）：基层（社区卫生服务机构等）在职 80%、退休 85%、老工人 90%；二级医疗机构 70%／75%／80%；三级医疗机构（本院）60%／65%／70%。未按规定办理转诊手续在二级以上定点医疗机构发生的医疗费用，支付比例相应降低 20 个百分点。年度支付限额：在职 9000 元、退休 10000 元、老工人 11000 元（据常州市人民政府官网《职工医保普通门诊统筹待遇较以前有哪些变化？》及“常州医保”官方微课堂 2025 年解读）。注：另有媒体口径为“基层 70%／年度限额 12000 元”，属多源矛盾，以常州医保官方当日发布为准 |
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| 职工医保住院（常州市） | 起付标准：在职一级 400 元、二级 600 元、三级 1000 元（首次），第二次及以上 240／360／600 元；退休人员与老工人为在职标准的 80%（三级首次 800 元）。支付比例：起付标准至 15 万元段在职 90%、退休 95%、老工人 96%；15 万–50 万元段在职 95%、退休 96%、老工人 100%。年度最高支付限额 50 万元。注：另有资料称“三级首次 800 元、支付比例 85%–95%”，与上述口径存在矛盾，以常州医保官方当日发布为准 |
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| 居民医保门诊（常州市） | 普通门诊统筹：起付标准 200 元／年；年度内累计合规医疗费用超过 200 元且在 1500 元以内的费用，基层医疗机构基金支付 50%、二级以上医疗机构（含本院）支付 40%；超过 6000 元且在 10 万元以内的费用，基层与二级以上均支付 40%（据《2025 年度常州市城乡居民医疗保障政策宣传提纲》，常州市医疗保障局） |
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| 居民医保住院（常州市） | 老年居民／非从业居民：三级医疗机构起付标准 1000 元／次，基金支付 70%（一级 400 元／90%，二级 600 元／80%）。未成年居民／大学生：三级医疗机构起付标准 600 元／次，基金支付 85%（一级 200 元／95%，二级 400 元／90%）。一个年度内累计住院和门诊特殊病医疗费用最高支付限额 35 万元，超过部分基本医保统筹基金不予支付（常州市医疗保障局 2025 年度城乡居民医疗保障政策宣传提纲） |
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| 门诊慢性病（居民） | 病种范围：高血压、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性肿瘤。支付比例：社区卫生服务机构 50%、其他定点医疗机构 40%；合规医疗费用限额一个病种 800 元／年、两个及以上病种 1200 元／年。准入由户籍、学籍或居住证地所在地基层卫生服务机构家庭医生办理 |
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| 门诊特殊病（居民） | 范围：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。具体认定流程与各病种支付标准以常州市医疗保障局当日发布为准 |
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| 目录与封顶 | 执行国家及江苏省医保药品目录、诊疗项目与医疗服务设施标准，分甲／乙／丙类管理；职工医保统筹基金年度最高支付限额 50 万元，居民医保住院与门诊特殊病累计 35 万元；超过部分按规定进入大额医疗费用补助／大病保险与医疗救助 |
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医保报销比例、起付线、封顶线随年度与参保地政策动态调整，实际以常州市及参保地医保局官方发布为准。
3 异地就医备案
| 备案渠道 | “常州医保”微信公众号、“常州医保”小程序、常州市医疗保障局官网网上服务大厅、“国家异地就医备案”小程序／国家医保服务平台 APP、“江苏医保云”APP；线下为参保地医保经办窗口；异地转诊人员在具有转诊资质的医疗机构直接办理异地转诊备案手续 |
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| 备案类型与材料 | 异地安置退休人员：医保电子凭证／身份证／社保卡 + 居民户口簿（首页与本人常住人口登记卡）或个人承诺书。异地长期居住人员：身份证件 + 居住证／户口簿任选其一或个人承诺书。常驻异地工作人员：身份证件 + 工作单位派出凭证／异地工作劳动合同任选其一或个人承诺书。其他临时外出就医人员：仅需身份证件，无需证明。异地急诊抢救人员视同已备案，由医疗机构上传急诊标志即可直接结算 |
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| 备案有效期 | 长期异地居住人员登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效；通过个人承诺书办理的需满 6 个月方可申请变更或取消。临时外出就医人员备案有效期原则上不少于 6 个月，可随时取消。转诊备案有效期不低于 6 个月 |
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| 待遇标准 | ① 医保目录：省内异地执行江苏省统一目录；跨省异地执行就医地目录、参保地待遇政策。② 按规定办理异地长期居住备案或异地急诊的，基金支付比例与市内相应医疗机构一致；③ 按规定转诊到市外就医的，在市内相应医疗机构支付比例基础上降低 5 个百分点；④ 未按规定办理转诊手续到市外就医的（限住院、门诊特殊病、双通道单独支付药品、特定病药品），降低 20 个百分点。备案有效期内已办理入院手续的不受备案有效期限制 |
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4 大病医保适配
| 大病保险 | 职工与居民医保参保人员合规医疗费用超过规定起付标准后进入大病保险分段支付（公开资料口径为超 1.5 万元部分按 60%–80% 分段支付）。具体起付标准、分段与封顶线官方未统一披露，以常州市医疗保障局当日发布为准 |
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| 职工大额医疗费用补助 | 公开资料口径：起付标准 11000 元、报销比例 60%、年度最高支付限额 10 万元；超过基本医保 50 万元以上部分，在职支付 95%、退休 96%、老工人 100%。该组数据来自第三方整理，属多源信息，以常州医保官方文件为准 |
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| 门诊慢特病 | 居民医保门诊慢性病 13 种、门诊特殊病 11 类（见 ratio 表）；职工医保门诊慢性病与特殊病种范围以常州市医疗保障局文件为准。本院为医保定点医疗机构，具体认定资质与可认定病种以医院医保办公示为准 |
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| 医疗救助 | 符合医疗救助条件的参保人员，在享受基本医保与大病保险待遇后按规定享受医疗救助；具体救助标准官方未统一披露，以民政与医保部门口径为准 |
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5 报销流程（以住院为例）
| 本地参保 | 办理入院时出示医保电子凭证或社会保障卡完成医保资格审核与入院登记；出院时系统自动完成基本医保 + 大病保险 + 医疗救助的“一站式”结算，只支付个人负担部分 |
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| 异地备案 | 先备案、后就医：入院前通过线上或线下渠道完成异地就医备案，出院时刷医保电子凭证或社保卡直接结算，执行参保地目录（省内）／就医地目录（跨省）与参保地待遇政策 |
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| 所需材料（零星报销） | 身份证／社保卡原件、出院小结、住院费用明细清单（医院盖章）、住院收费票据（纸质发票需医院盖章）、门诊病历与检查检验报告、本人银行账户信息；代办需代办人身份证 |
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| 自费告知 | 使用医保目录外项目、乙类项目先行自付部分、超限额特殊医用材料、丙类项目及特需服务，医院须事先告知并由患者／家属签字；费用清单“个人自理／自付”栏为个人全额负担部分 |
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| 结算时限 | 全省二级以上公立医院出院后 24 小时内完成结算（优于国家“3 个工作日”要求） |
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